آکادمی و موسسه علمی پژوهشی ابن سینا

انجام پایان نامه پرستاری

در انجام پایان نامه پرستاری حاضر که به منظور بررسی وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی و عوامل مرتبط با آن در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت انجام شد،به طور کلی 6سوال مطرح می باشد.
در مورد پاسخ به سوال1-1 پژوهش" وضعیت نیروی انسانی اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟" نتایج پژوهش نشان می دهد که اکثر پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی ازتحصیلاتی در سطح کاردانی (9/58%)برخوردار بوده اند و بیشتر ماموریتها  از کاردان فوریت و امدادگر(4/54%) تشکیل شده بودند،متوسط سن آنها 4/32سال و سابقه کار 98/8سال به طور متوسط داشته اند.متوسط تعداد ماموریت در روز 49/3 بوده و بیشتر ماموریت ها در شیفت عصر (39%)بوده است.
در مورد پاسخ به سوال 2-1 پژوهش" وضعیت تجهیزات اورژانس پیش بیمارستانی چگونه است؟" تجهیزات آمبولانس در هر دو نوع B و C در موارد:برانکارد اصلی، گوشی پزشکی،دماسنج،آویز سرم، اکسیژن ثابت،اکسیژن پرتایل،ساکشن ثابت، بی سیم  وظرف جمع آوری اجسام برنده)کامل بوده است ولی تجهیزاتی از قبیل  تشک خلا،ست چست تیوب ،میکروست،پمپ تزریق،فشارسنج خودکار اطفال،کاتتر CVP،کاپنومتر و ظرف نگهداری عضو قطع شده اصلا وجود نداشتند وسایر  موارد هم ناکامل بودند.
در مورد پاسخ به سوال 1-2 پژوهش"وضعیت مراقبتهای عمومی ارائه شده بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟"نتایج پژوهش نشان می دهد که در حیطه عمومی،شرح حال گیری به طور کامل انجام شده و پوزیشن دهی مناسب برای بیمار حین جابجایی نیز بیشترین درصد را به خود اختصاص داده است و به طور کلی 7/60% اقداماتی که ضرورت داشتند انجام شده بودند،بین عوامل مربوط به سن،جنس،مکانیسم تروما،نوع تروما،معابر ترافیکی،RTS،موقعیت مصدوم در صحنه،محل رخداد حادثه،زمان بروز حادثه،زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه،زمان ماندن در صحنه،زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان،سن پرسنل،سابقه کار،تعداد ماموریت،میزان تحصیلات،نوع شیفت با اقدامات ارائه شده در حیطه عمومی ارتباط معنی داری وجود نداشته است ولی بین نوع وسیله نقلیه مصدوم و اقدامات ارائه شده در این حیطه ارتباط معنی داری وجود داشته است.(P<0.006)آزمون رگرسیون خطی نشان می دهد که صدمات شغلی نسبت به صدمات ناشی از خشونت و درگیری 09/7 سبب تاثیر مثبت بر وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی در حیطه عمومی می شوند.
در مورد پاسخ به سوال 2-2 پژوهش" وضعیت مراقبتهای ارائه شده در تثبیت وضعیت همودینامیک بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟"در حیطه همودینامیک بیشترین درصد مربوط به مانیتورینگ بیمار و ثبت علائم حیاتی بجز ثبت درجه حرارت بوده ،به طور کلی 8/38% اقداماتی که ضرورت داشتند انجام شده بودند،بین عوامل مربوط به سن،جنس،مکانیسم تروما،نوع تروما،معابر ترافیکی،RTS،محل رخداد حادثه،نوع وسیله نقلیه مصدوم،زمان بروز حادثه،زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه،زمان ماندن در صحنه،زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان،سن پرسنل،سابقه کار،تعداد ماموریت،میزان تحصیلات،نوع شیفت با اقدامات ارائه شده در حیطه همودینامیک ارتباط معنی داری وجود نداشته است ولی بین موقعیت مصدوم در صحنه و اقدامات ارائه شده در این حیطه ارتباط معنی داری وجود داشته است.(P<0.008)ولی آزمون رگرسیون خطی بین حیطه همودینامیک و عوامل مذکور هیچ ارتباطی را نشان نمی دهد.
 در مورد پاسخ به سوال 3-2 پژوهش" وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی سیستم عصبی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟" در حیطه عصبی کنترل سطح هوشیاری و مردمک ها بیشترین درصد و استفاده از تخته پشتی و کولار گردنی کمترین درصد را به خود اختصاص داده بودند و به طور کلی26% اقداماتی که ضرورت داشتند انجام شده بودند، بین عوامل مربوط به سن،جنس،مکانیسم تروما،نوع تروما، معابر ترافیکی، RTS،موقعیت مصدوم در صحنه،محل رخداد حادثه، نوع وسیله نقلیه مصدوم،زمان بروز حادثه،زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه،زمان ماندن در صحنه،زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان،سن پرسنل،سابقه کار،تعداد ماموریت،میزان تحصیلات با اقدامات ارائه شده در حیطه عصبی ارتباط معنی داری وجود نداشته است ولی بین نوع شیفت و اقدامات ارائه شده در این حیطه ارتباط معنی داری وجود داشته است.(P<0.04) آزمون رگرسیون خطی نشان می دهد که سن بیشتر از 60 سال 53/7سبب بهبود وضعیت اورژانس و صدمات ناشی از چاقو و شیفت عصربه ترتیب 92/15 و 58/4 سبب تاثیر منفی بر وضعیت آنها شده است.
در مورد پاسخ به سوال 4-2 پژوهش" تعیین وضعیت مراقبتهای ارائه شده ی تنفسی بر حسب عوامل مرتبط با بیمار،پرسنل و زمان در بیماران ترومایی انتقال داده شده به مرکز آموزشی درمانی پورسینای شهر رشت چگونه است؟" در حیطه تنفسی کنترل o2sat و اکسیژن تراپی بیشترین درصد و انجام اینتوباسیون،حمایت تنفسی و ساکشن با کمترین درصد انجام شده بود و به طور کلی5/30% اقداماتی که ضرورت داشتند انجام شده بودند،بین عوامل مربوط به سن،جنس،مکانیسم تروما،نوع تروما، معابر ترافیکی، RTS،موقعیت مصدوم در صحنه،محل رخداد حادثه، نوع وسیله نقلیه مصدوم،زمان بین دریافت پیام تا رسیدن به صحنه،زمان ماندن در صحنه،سابقه کار،تعداد ماموریت،میزان تحصیلات،نوع شیفت با اقدامات ارائه شده در حیطه تنفسی ارتباط معنی داری وجود نداشته است ولی بین زمان بروز حادثه(P<0.004)،زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان(P<0.02)،سن پرسنل(P<0.04) و اقدامات ارائه شده در این حیطه ارتباط معنی داری وجود داشته است.آزمون رگرسیون خطی نشان می دهد که سن 39-30 سال، مدت زمان بین صحنه تا رسیدن به بیمارستان و زمان بروز حادثه از 4 صبح تا 8صبح و از8صبح تا12ظهر سبب بهبود وضعیت اورژانس شده است و راه های فرعی و حوادث داخل شهری تاثیر منفی بر وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی داشته اند.
در مطالعه بیداری و همکاران که در سال 2007 در تهران انجام شد به این نتیجه رسیدند که نوع برخورد و اقدامات درمانی انجام شده جهت هر یک از تشخیص ها در مقایسه با پروتکلهای استاندارد جهانی تفاوت قابل ملاحظه ای دارند.(11)
با توجه به اینکه اقدامات اورژانس پیش بیمارستانی در همه ی حیطه ها براساس  استاندارد جهانی باید به طور کامل انجام شود و ارائه این اقدامات در اکثر حیطه ها فاصله نسبتا زیادی با استانداردها دارد و با توجه به اینکه اکثر تجهیزات پرسنل ناکامل بودند و یا اصلا وجود نداشتند،نتایج این پژوهش می تواند اطلاعاتی از وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی در اختیار معاونت درمان دانشگاه و مدیران مراکز درمانی قرار دهد تا با شناخت عوامل تاثیر گذار و شرایط موجود بتوانند در جهت برنامه ریزی استراتژیک مراقبتی،تخصیص بودجه،دانش پرسنل،تجهیزات و امکانات لازم گام بردارند و موجب ارتقاء و بهبود این اقدامات حیاتی گردند.

کاربرد یافته ها:

صدمات ترافیک جاده ای،مشکل بزرگ بهداشت عمومی به خصوص در کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط است.مدیریت بعد از حادثه می تواند نقش بسیار مهمی در به حداقل رساندن آسیب و حفظ حیات داشته باشد.(71)از آنجائیکه در این مطالعه نیز بیشترین درصد صدمات مربوط به تصادفات بوده و بیشترین قربانیان را افراد جوان جامعه تشکیل می دهند، آموزش همگانی برای همه ی افراد جامعه بخصوص سنین جوان ضروری به نظر می رسد.می توان با ارتقاء برنامه های پیشگیری از بروز آسیب وآموزش لزوم استفاده از کمربند ایمنی،کلاه ایمنی و سایر وسایل حفاظتی به طور قابل توجهی بروز چنین حوادثی را  کاهش داد.
یافته ها نشان می دهند که بیشترین زمان بروز حادثه بین 4 تا 8 عصر بوده و شیفت عصر بعنوان شلوغ ترین شیفت کاری پرسنل بوده است، بنابراین از آنجايي كه بروز آسيب در ساعاتي از روز بيشتر بوده، توصيه مي شود كه مرکز آموزشی درمانی پورسینا نیز آمادگی بيشتري براي ارائه خدمات درماني به بيماران در این ساعات داشته باشد و علاوه بر آن جهت جلوگیری از تحلیل نیروی جسمانی پرسنل پیشنهاد می گردد که ساعات کاری آنان به صورت شبانه روز نباشد و یا با افزایش تعداد پرسنل به 3 نفر یا بیشتر از خستگی و تحلیل قوای جسمی این افراد کاست.
همچنین از آنجائیکه بیشترین درصد تروماها، آسیب های جزئی و با شدت کم هستند،می توان از کمک های اولیه و افراد آموزش دیده برای درمان آنها استفاده کرد و با آموزش به گروه های مرتبط مانند هلال احمر و نیروهای پلیس از مراجعه غیر ضروری پرسنل اورژانس کاست و به این ترتیب لزوم مراجعه به مراکز درمانی تخصصی را کاهش داد و همچنین از ازدحام و شلوغی این مراکز جلوگیری کرد.
از آنجائیکه به طور متوسط بیشترین زمان صرف شده بین صحنه تا رسیدن بیمار به بیمارستان بوده است،به نظر می رسد که اصلاح شرایط محیطی مثل خیابان ها و جاده ها و سیستم GPSو شناسایی نزدیک ترین مرکز تروما برای تقلیل این زمان کمک کننده باشد.از طرفی به دلیل نبود خطوط ویژه آمبولانس در حد امکان فرهنگ سازی در سطح شهر صورت گیرد تا آمبولانس ها در مسیرهای پرترافیک زمان طولانی را از دست ندهند.
از آنجائیکه شیفت صبح بالاترین درصد ارائه اقدامات را نسبت به شیفت عصر و شب به خود اختصاص داده است.به نظر می رسد خستگی پرسنل بر عملکرد انها تاثیر گذار است،بنابراین پیشنهاد می شود که برنامه زمانی پرسنل اورژانس به صورت 12ساعته یا 8 ساعته تغییر داده شود.
در این پژوهش یافته ها نشان می دهند که استفاده از پتو از کمترین مواردی بوده که علی رغم لزوم انجام آن،انجام نگرفته بودند.از آنجائیکه نمونه گیری در فصل پاییز و زمستان بوده و در اوایل فصل سرما علی رغم سرمای شدید تجهیزات مناسب مانند پتو در اختیار پرسنل قرار نگرفته بود که این مساله باید برای فصول سرد قبل از آغاز سرما پیش بینی و تهیه گردد.
از آنجائیکه اقداماتی چون گذاشتن کولار و spinal bed در عین سادگی تاثیر مهمی در پیش آگهی مصدوم و کیفیت زندگی آینده آنان دارد،این وسایل با ثایت نگه داشتن ستون فقرات گردنی و کمری می توانند از آسیب نخاع و در نتیجه کوادری پلژی و یا پاراپلژیک شدن بیمار جلوگیری نمایند و از آنجائیکه در این مطالعه این وسایل در کمترین موارد مورد لزوم استفاده شده اند،پیشنهاد می شود با تدوین پروتکل های استاندارد و آموزش پرسنل جهت ارتقاء کیفیت خدمات اورژانس پیش بیمارستانی اقدام فوری صورت گیرد. 
در این مطالعه تنها یک مورد از بیماران ترومایی توسط پرسنل پیش بیمارستانی اینتوبه شده بودند و راه هوایی اکثر بیمارانی که نیاز به اینتوباسیون داشتند فقط با گذاشتن airway و حتی بدون انجام ساکشن حمایت می شد،بنابراین لزوم کلاس های آموزشی انجام اینتوباسیون،حمایت از راه هوایی و ونتیلاسیون جهت افزایش مهارت این افراد ضروری به نظر می رسد.در اختیار قرار دادن داروهای بیهوشی جهت اینتوباسیون بخصوص برای مسافت های طولانی و همچنین داروهای ضد درد برای بیماران هوشیاری که دچار ترومای شدید اندام ها شده اند به نظر می رسد که علاوه بر افزایش میزان رضایتمندی بیماران و پرسنل می تواند سبب ارتقاء کیفیت خدمات اورژانس پیش بیمارستانی گردد. 
با رعایت اصول پیشگیری اولیه و آموزش کارکنان می توان از صدمات شغلی کاست و با داشتن مسیر های مستقل برای عبور دوچرخه سواران و عابرین پیاده و آموزش همگانی به میزان زیادی از بروز حوادث پیشگیری نمود. 
از آنجائیکه اکثر کارکنان اورژانس پیش بیمارستانی از تحصیلات تقریبا یکسانی برخوردارند به نظر می رسد برگزاری دوره های آموزشی و مهارتهای بالینی برای ارتقاء کیفیت خدمات می تواند کمک کننده باشد.
و با توجه به اینکه معابر ترافیکی و نوع وسیله نقلیه خصوصاً در رانندگان داخل شهری از عواملی بوده که تاثیر بسزایی بر ارائه عملکرد پرسنل داشته است توصیه می گردد که برنامه ریزی و سیاستگذاری مناسب توسط سازمانهای ذیربط در این زمینه صورت پذیرد.

پیشنهادات بر اساس یافته ها:

یافته های این پژوهش نشان می دهد که اکثر بیمارانی که توسط اورژانس منتقل می شوند از شرایط خوبی برخوردار بوده اند(RTS=12)که این مساله سبب خستگی و نارضایتی پرسنل و تحلیل قوای جسمانی آنان برای شرایط ویژه می گردد،به نظر می رسد غربالگری و اطلاع رسانی درستی توسط سایر ارگان ها(پلیس،هلال احمر،صلیب سرخ و ...)به پایگاه انجام نمی شود،لذا پیشنهاد می گردد که پژوهش ذیل انجام گردد.

•    بررسی تاثیر آموزش ارگانهای مرتبط با صدمات تروماتیک بر تعداد ماموریت روزانه پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی
•    بررسی موانع و مشکلات تاثیرگذار بر عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی(سیستم GPS،مسیر جاده ها،عدم هماهنگی بین نیروهای پلیس،هلال احمر و ازدحام عامه مردم)
•    بررسی تاثیر آموزش همگانی بر عملکرد پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی 
•    بررسی تاثیر آموزش همگانی بر میزان رضایت پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی 

یافته های این پژوهش نشان داده است که درصد قابل توجهی از بیماران ترومایی در سن 29-20سال، راننده و تصادفات ترافیکی بوده اند،لذا پیشنهاد می شود که جهت تغییر فرهنگ رانندگی و احترام به قوانین و کاهش میزان صدمات قابل پیشگیری مطالعه ای ذیل صورت گیرد.
•    تاثیر تدوین برنامه آموزشی راهنمایی و رانندگی بر میزان تصادفات رانندگی سنین مختلف در استان گیلان 

توجه به اپیدمیولوژی حوادث از نظر کاربردی می تواند در پیشگیری و درمان بیماران ترومایی موثر باشد.بنابراین توصیه می شود که مطالعه ی زیر صورت گیرد.
•    بررسی اپیدمیولوژیکی تروماو عوامل مرتبط با آن در گیلان 

از آنجائیکه سنین کمتر از10سال،بیشتر از 60 سال و زنان باردار جز موارد اندک ولی پرخطر از نظر بالینی هستند و از آنجائیکه طبق یافته های این پژوهش تجهیزات اطفال نسبت به سایر سنین ناکامل تر بوده است،ضروری به نظر می رسد که بررسی های متمرکزی بر نحوه ارائه اقدامات بر این قشر از جامعه صورت گیرد. 

•    بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در گروههای خاص 

از آنجائیکه در این مطالعه کیفیت اقدامات بصورت کلی در نظر گرفته شده است،لذا شاید به دلیل نیاز به آموزش و ایجاد مهارت در انجام این پروسیجرها ضرورت مطالعه در زمینه های زیر توصیه می گردد:
•    بررسی تاثیر اینتوباسیون بر پیش آگهی بیماران با ترومای شدید 
•    بررسی کنترل خونریزی و برقراری حجم مایعات داخل عروقی زودرس در بیماران تروماتیک
•    بررسی عملکرد پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی بر ثابت سازی ستون فقرات و تاثیر آن بر پیامد بیماران
•    بررسی تاثیر اینتوباسیون زودهنگام بر گازهای خون شریانی در بیماران ترومایی با GCS<8
•    بررسی تهویه و اکسیژن رسانی در بیماران تروماتیک

سایر پیشنهادات:

در مطالعات بعدی می توان عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی را دربیماران با ترومای به چند ارگان حیاتی را بصورت مجزا مورد بررسی قرار داد.

•    بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران با ترومای به سر 
•    بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران با ترومای ماژور(GCS<8)
•    بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران با ترومای به ارگان های داخل شکمی
•    بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران با ترومای به قفسه سینه
•    بررسی عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی در بیماران با ترومای به عروق بزرگ بدن

با توجه به مقادیر ثابت ذکر شده در مدل های رگرسیونی به نظر می رسد که عوامل دیگری نیز بر وضعیت اورژانس های پیش بیمارستانی تاثیرگذار باشد،بنابراین پیشنهاد می شود که مطالعات ذیل صورت گیرد.
•    بررسی تاثیر آموزش بر وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی در بیمارن ترومایی 
•    بررسی عوامل محیطی(ارتباط بین ارگان ها،عامه مردم و مسیر عبور و مرور و تجهیزات) بر وضعیت اورژانس پیش بیمارستانی در بیمارن ترومایی

همچنین می توان با پیگیری های بیشتر بیماران انتقال داده شده توسط اورژانس پیش بیمارستانی،مطالعات ذیل را انجام داد.
•    بررسی ارتباط بین عملکرد اورژانس پیش بیمارستانی و پیامد بیماران با ترومای بزرگ
•    بررسی تاثیر زمان رسیدن به صحنه توسط پرسنل اورژانس پیش بیمارستانی بر پیامد بیماران تروماتیک انتقال داده شده
•    بررسی تاثیر اینتوباسیون به موقع بر پیامد بیماران با GCS<8
•    بررسی تاثیر اینتوباسیون به موقع بر پیامد بیماران با ترومای به سر
•    بررسی تاثیر برقراری حجم مایعات داخل عروقی زودرس بر پیامد بیماران با خونریزی فعال(ترومای به عروق بزرگ)